accueil

remplissait l'un des formulaire si present:
urgence

Nom :
Prénom :
Age :
Pseudo de la personne blessée :
Cause de la blessure :
Qui accompagne le blessé ? :

Rendre visite
Votre nom :
Votre prénom :
Votre âge :
Numéro de chambre du passiant a qui vous rendez visite :

Ordonance pour sortir de l'hopital : [A faire remplir par les médecins]
Numéro de chambre :
Maladie ou blessure du passiant :
Durée du séjour à l'hopital :
Signature du médecin :

Formulaire pour une radiographie :
Nom :
Prénom :
Age :
Cause de la blessure :

Formulaire pour une échographie :

Nom :
Prénom :
Âge :
Date du rendez-vous ? :

Prendre rendez-vous avec un psychologue :
Nom :
Prénom :
Votre pertubation (Facultatif, votre vie privée ne nous regarde pas forcémment) :